Formulir Registrasi

Peserta

Nama Lengkap dan Gelar

Asal Instansi/Kota

Alamat

Kode Pos

Provinsi

Telepon/Handphone

Sponsor

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Nama Kontak Personal

Telp. Kontak Personal

Email Perusahaan

Kontribusi Peserta Rp2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi.

Konfirmasi Kepesertaan:

Sebelum 15 Januari 2012 : Rp2.500.000,-
Sesudah 15 Januari 2012 : Rp2.750.000,-
On Site : Rp3.000.000,-

Akomodasi penginapan peserta, harga kamar kelas standar berkisar antara Rp250.000,- hingga Rp300.000,-

Pendaftaran via transfer Bank ke:

Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon

No. Rekening : 1341015478

Atas Nama : Junaedi, S.Kep

Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia UPTD Puskesmas Stopeng
Jl. Sakarsari No.1 Argasurya Harjamuka Kota Cirebon atau kirim ke email: entreprenurse41@gmail.com
Konfirmasi setelah transfer ke 0818232889